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【 お届け情報 】

配布予定日※

平成 年 月 日
希望枚数※ 枚
※
※

▼ 商品お届け先の情報をご入力下さい。お届け先が自宅と異なる場合は、そちらの情報をご入力下さい。


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お届け先住所※
お届け先電話番号※
宛名※

【 基本情報 】

お父様ご氏名※ 例）目盛　太郎
よみがな※ 例）めもり　たろう
お母様ご氏名※ 例）目盛　花子
よみがな※ 例）めもり　はなこ
赤ちゃんの名前※ 例）一郎
よみがな※ 例）いちろう
性別※

男の子　 女の子

誕生日※

平成 年 月 日
何人目の赤ちゃん※ 人目

【 インタビュー 】

Q1.妊娠がわかった時どうでしたか？
Q2.その時の周囲の反応はいかがでしたか？
Q3.（ご本人は）妊娠中、つわりなどご苦労はありましたか？
Q4.（ご本人は）食べ物や嗜好の変化はありませんでしたか？
Q5.入院までの経過を教えてください。
Q6.（ご本人は）安産でしたか、それとも苦労されましたか？
Q7.生まれたわが子を見た時にどう思われましたか?
Q8.その時の立ち会った人または本人はどうでしたか？
Q9.家族、祖父母、兄弟姉妹、親戚の方から何かありましたか？
Q10.命名の理由をお聞かせください。
Q11.どんなふうに育ってほしいですか？
Q12.応援してくれたみなさんへ、何か一言お願いします。
Q13.上記以外に掲載を希望されることがあれば自由にご記入下さい。